• Genel bilgiler

• Grup sigortası

• Bireysel sigorta

• Sağlık sigortası ile ilgili sık kullanılan terimler

• Diğer sağlık sigorta şekilleri

• Sigorta işlemleri

Genel bilgiler

Birçok kolej ve üniversite, öğrencileri için sağlık sigortası planı sunar. Yakın zamanda yapılan bir bağımsız araştırmaya göre büyük Amerikan okulları daha küçük okullara göre yabancı öğrenciler için daha iyi sigorta programlarına sahiptir. Sigorta planına katılmak özellikle yabancı öğrenciler için çoğunlukla zorunludur. Eğer sponsorunuz, USAID gibi bir örgüt ya da Fulbright programlarından biriyse, örgütün kendi sigorta politikası olabilir. Eğer sağlık sigortası sağlanmıyorsa, yeni kurumunuzdaki Yabancı Öğrenci Ofisi, ihtiyaçlarınıza uygun bir plan bulmanıza yardımcı olacaktır. Birçok özel şirket yabancı öğrenciler için özel olarak tasarlanmış sigorta planları sunar. Kalite değişebilir, o yüzden kampüs içindeki Yabancı Öğrenci Ofisinden veya diğer yabancı öğrencilerden yardım alın -özellikle sigorta işlemlerinde deneyimli öğrencilerden.

Yabancı öğrenciler Amerika'daki masraflarından sorumludurlar. Amerikan yasaları üniversitelerin, yabancı öğrenci kaydı yaparken J-1 veya J-2 vizeleri sağlamadan önce sağlık sigortası planlamalarını şart koşar. Federal hükümet F-1 vizeli öğrencilerden sağlık sigortası talep etmez ama birçok okul talep eder. Bazı kurumlar tüm yabancı öğrencilerin böyle bir sigorta yaptırmalarını isterken bazısı istemez. Ancak Türkiye'den giden bir öğrenci olarak sigorta yaptırmanız zorunlu olacaktır. Kendiniz ve (varsa) beraberinizdeki aile fertleri için kapsamlı bir sağlık ve kaza sigortası yaptırmanızı tavsiye ediyoruz. Bu sigorta, evinizi terk ettiğiniz andan itibaren geçerli olmalıdır. Türkiye'nin bu konudaki politikalarını, sigortanın seyahat süresini ve ABD'yi de içerip içermediğini kontrol edin. İhtiyacınız olan sigortayı edinme konusunda daha fazla şey öğrenmek için yeni kolej ya da üniversitenizden almış olduğunuz belgeleri okuyun.

Sigorta planınızın ayrıntıları üzerinde durun ve kural ve düzenlemelere aşina olmaya çalışın. Ayrıca, tedaviyi gerektirecek hastalık ve yaralanmalardan uzak kalmak için sağlıklı bir yaşam sürmeye çalışın.

Yaptıracağınız sağlık sigortasının, United States Information Agency (USIA) tarafından belirlenen bazı standartlara uygun olması gerekir. Bu standartlar:

• Hastalık veya kaza başına en fazla 500$ tenzili ödeme yapılmalı

• Hastalık veya kaza başına temin edilecek tıbbi avantajlar en az 50,000$ olmalı

• Tekrar kendi ülkenize döndüğünüz taktirde elde edeceğiniz avantaj en az 7,500$ olmalı

• Müşterek sigortanın kapsamında olan tıbbi harcamalar %25'i geçmemeli

Kendi kişisel sağlık sigortası olmayan öğrenciler için üniversite ve kolejler grup sağlık sigortası temin ederler. Bu sağlık sigortası genellikle tenzili ödeme ile birlikte hastane ve doktor masraflarını ve %20 oranında müşterek ödemeyi içerir. 250 $'lık bir tenzili ödeme, hastane masraflarının ilk 250 $'ını siz ve bu miktardan fazla olan kısmını da sigorta şirketi ödeyecek anlamındadır. Müşterek ödemede ise tenzili ödemenin üzerindeki fiyatın % 80'ini sigorta, % 20'sini siz ödersiniz. Sigorta ile ilgili ayrıntılar okuldan okula değişir. Sağlık sigortası programları ve gereklilikleri konusunda okulunuzla bağlantı kurun.

Diş korumasını da sağlık sigortalarına dahil ettirmek mümkün olduğu halde bir çok okulun temin ettiği sağlık sigortaları diş bakımını içermez. Diş doktoru faturalarınızı kendiniz ödemeniz gerekir veya diş bakımını da kapsayan özel sağlık sigortası yaptırabilirsiniz.

Grup sigortası (Group Insurance Plans)
Bir çok Amerikalının çalıştıkları kurum ya da aile bireylerinden birinin sahip olması dolayısıyla sağlık sigortasına dahil olması Grup Sigortası olarak adlandırılmaktadır. Genel hatlarıyla işverenin sağlık giderlerinin tamamını ya da bir kısmını ödemesi şeklinde olan bu tarz, diğer sigorta usulleri ile karşılaştırıldığında maliyeti en ucuza gelen sigorta şekli olarak kabul edilmektedir.

Bireysel sigorta (Individual Insurance Plans)
İşvereniniz size grup imkanı sağlamıyor ya da kısıtlı bir güvence sunuyorsa Bireysel Sigorta Düzenlemelerinden (Indıvidual Insurance Plans) birinin güvencesi altına girebilirsiniz.  Hizmetlerin genişliğini ve maliyetlerin şirketten şirkete değiştiğini göz önünde bulundurursanız seçeneklerinizi dikkatli ve özenli bir şekilde değerlendirmenizi tavsiye ederiz. Bunun yanında Bireysel sigortaların grup sigortalarında olduğu gibi geniş imkanlar sunmaması da kabul edilmesi gereken bir gerçektir.

Garantili-Yenilenebilen Sözleşme olarak da bilinen Daimi Sözleşme (non-cancelable policy) sahibiyseniz aylık primlerinizi ödediğiniz surette anlaşmada belirtilen şartlar doğrultusunda ayrıca bireysel sigorta yaptırabilirsiniz. Böyle bir durumda sigorta şirketi ödemeleri artırabilir fakat verilen güvenceyi iptal edemez. Günümüzde sigorta şirketleri Şartlı-Yenilenebilir Sözleşmeler (conditionaly renewable policy) sunmaktadır, bu da ikinci bir sigorta işleminde sözleşmenin iptalini gerektirmektedir. Herkes için geçerli olan böyle bir durumla karşılaştığınızda sigorta dışı kalmanıza sebep olan muamelenin şahsi olmadığını bilmek durumundasınız.

Bireysel sigorta şekillerini değerlendirmede bazı ipuçları:

• Sözleşmelerin kapsam ve maliyet bakımından farklılık göstermeleri sebebiyle olanakları dikkatlice incelemenizi önermekteyiz. Mümkün olduğu kadar farklı kurumla ilişkiye geçebilir, temsilcilerinizden isteyebileceğiniz çeşitli anlaşmaları incelemek kaydıyla nitelikleri daha somut bir şekilde karşılaştırma imkanına sahip olabilirsiniz.

• Sigortanızın sizi yüksek sağlık faturaları ödemekten kurtarması dikkate alacağınız önemli bir noktadır. Anlaşma metnini dikkatlice okuyup inceleyin ve hastalık ya da hastaneye yatma durumu söz konusu olduğunda istenmeyen bir sürprizle karşılaşmamak için hak ettiğiniz hizmetlerin tam anlamıyla sağlandığından emin olduğunuz zaman kararınızı verin.

• Anlaşmanın işlerliğe geçmesinden evvel tanınan bekleme süresinde tekrar düşünebilir, sigortanın dahilindeki ve haricindeki hizmetleri tekrar değerlendirme fırsatını kullanabilirsiniz.

• Sözleşmede vazgeçme maddesinin (free-look clause) yer almasına dikkat edin, bazı kurumlar anlaşmanın gerçekleşmesinden itibaren en az 10 gün içinde size geri dönme imkanı vermekte ve bu süre zarfında bildirebileceğiniz olumsuz kararınıza rağmen ödediğiniz anlaşma miktarını geri talep edebilmektesiniz.

• Sigorta anlaşmanızın kanser gibi, sadece bir hastalık karşısında tedaviyi üstlenmesi sizin üzerinde tereddüt etmeniz gereken bir noktadır. Şayet bir sağlık sigortasının güvencesi altındaysanız bu gibi durumlarda ihtiyacınız zaten karşılanacaktır. Yeni bir programa tabi olmadan evvel varolan imkanlarınızın sınırlarını bilmek ve yeni şartların getireceği yükümlülükleri değerlendirmek lehinize olacaktır. Bireysel sigorta şekilleri hakkında gerekli bilgileri sigorta şirketlerinden, bölgenizdeki HMO ve PPO temsilciliklerinden ya da ev ve arabanızın sigorta işlerini yürüten vekillerinizden kolaylıkla edinebilirsiniz.

Bireysel sağlık sigortası şekilleri

• "Ana Tedavi" (Major Medical) şeklinde, hastanede ya da dışarıdan aldığınız sağlık hizmetlerinin sigortanız tarafından karşılanması esas alınır.

• "Hastane Tazminatı" (Hospital Indemity) başlığı altında sunulan bu usulde hastanede kaldığınız her gün için belirli bir miktar ödeme yapılır.

• HMO; Bu organizasyon içinde geniş sağlık hizmetlerinden ve çok sayıda doktor seçeneğinden faydalanmanız söz konusudur. Diğer usullerle karşılaştırıldığında belirgin en önemli avantajı da hastalıklardan koruma amaçlı tedavilere katılmanıza olanak sağlamasıdır.

• Ölümcül Hastalıklar (Specified or Dreaded Disease) olarak adlandırılan bu yöntem, diğer sigorta düzeneklerinin kapsam dışı tuttuğu AIDS ve kanser gibi tedavisiz hastalıkların tedavilerini, sözleşmede isimleri geçmesi halinde teminat altına alır.

• Kısa Vadeli (Short-term) şekil ise geçerliliği 12 ayı aşmayacak şekilde belirlenmiş bir dönem için ihtiyaçlarınızı karşılar.

Sık kullanılan sağlık sigortası terimleri

Giderlerin düzenlenmesi (Managed Care): ABD'de sık sık duyacağınız bu yöntem sigorta kurumunuzun sağlık giderlerinizi kontrol etmesine olanak sağladığı gibi sizin de sağlık hizmetlerinden faydalanma tercihinizin miktarına yön vermektedir. Hemen hemen tüm sigorta şekillerinde de bu tür giderleri kontrol edici usuller yer almaktadır. Bu da herhangi bir tedavi almadan evvel sizi sigorta şirketinizden onay almaya zorlamakta, onaylanmadan alınan hizmetleri sigortanız kapsam dışı bırakmaktadır.

Hizmet ödeneği şekli (Fee-for- Service Plans): Bu yöntemle sigorta şirketi, sözleşmenin teminatı altında olan insanların aldığı sağlık hizmetlerinin masraflarını karşılar. Diğer bir deyişle geleneksel sağlık sigortası anlayışının başka bir şekilde isimlendirilmesidir. Sigortalı kişiye, aylık primlerini ve hizmet karşılığında masrafların bir kısmını ödemesi suretiyle hastane ve doktor sınırlaması getirilmeden ülkenin her tarafında tedavi ihtiyaçlarını giderme imkanı tanınır.

Menfaatlerin düzenlenmesi (Coordination of Benefits): Birden fazla grup sigortası usulünün koruması altında olunduğu durumlarda faydalanacağınız menfaatlerin de aynı oranda artmasını engelleyen bir sistemdir. Getirilen kısıtlamalar beklenilen hizmetlerin tamamını reddedecek oranda olmayacaktır.

Müşterek ödeme (Co-Payment): Sağlık hizmetlerinden her faydalandığınızda ödeyeceğiniz düşük bir ücrete karşılık geri kalan miktarın sigortanız tarafından üstlenilmesi şeklinde olan "müşterek ödeme"(co-payment), sağlık giderlerini paylaşma adına gerçekleştirilen başka bir yoldur.

Dahili harcamalar (Covered Expenses): HMO, PPO ya da "Fee- for -Service" (Hizmet ödeneği) usullerinde olduğu gibi bir çok sigorta düzenlemeleri, talep edilen her hizmeti, ilaç ya da ruhi hastalık tedavileri gibi, teminat altına almamaktadır. Dahili Harcamalar (Covered Expenses) olarak yer alan başlıklara uygun olarak faydalanacağınız her hizmet sigortanız tarafından güvence altına alınacaktır.

Yerleşik tarife (Customary Fee): Bu uygulama sizi herhangi bir tedavi görme durumunda makul fiyatlar çerçevesinde hareket etmeye zorlamaktadır. Bağlı olduğunuz sigortanız belli hizmetler için giderleri, kabul görmüş tarifeler üzerinden hesaplamaktadır. Faturadaki tarifeyi aşan miktar ise sigortanız tarafından ödenmez. Karşınıza çıkabilecek böyle bir farkı ödemek zorunda kalmamak içi sigortanızın ön gördüğü tarifede tedaviyi kabul edecek kurumlarla anlaşma yapmak durumundasınız.

Harici harcamalar (Exclusion): Sözleşmenizin bazı özel durumları güvence haricinde bırakma durumudur. Peşin ödemeli sigorta usullerinden olan HMO (Health Maintanance Organisation- Hıfz-ı Sıhha Kurumu) organizasyon dahilinde aylık primlerinizi ödediğiniz ve sistem içi kurumlardan faydalandığınız sürece doktor, hastane, acil durum, cerrahi operasyonlar, laboratuar testleri, röntgen ve terapi gibi çeşitli sağlık giderleriniz kurum tarafından karşılanır.

Giderlerin şekillendirilmesi (Managed Care): Talep edilen sağlık hizmetlerinin nitelik, kullanma sıklığı ve maliyetlerini kontrol altında tutmak için kullanılan bu yol bütün HMO, PPO ve Fee-for-Service (Hizmet Ödeneği) şekillerinde yer almaktadır.

Sabit harcamaları aşma durumu (Maximum Out-of-Pocket Expenses): Bu uygulama ile sigorta şirketinizin yıllık tenzili ödeme ve "müşterek sigorta" (coinsurance) oranınızı ele alarak hesapladığı, her yıl bir kereye mahsus olmak üzere primleriniz haricinde ödemeniz öngörülen tutar kastedilmektedir.

Daimi sözleşme (Non-cancellable Policy): Garantili yenilenebilen sözleşme şeklinde de nitelendirilen bu uygulamada primlerinizi ödediğiniz sürece sigortanızın sağladığı imkanlardan faydalanmanız söz konusudur.

PPO (Preferred Provider Organization): Geleneksel Fee-for-Service (hizmet ödeneği) ve HMO (Hıfz-ı Sıhha Kurumu)'nun iş birliği ile oluşmuş bu sistem dahilindeki doktor ve hastanelerden aldığınız faturaların daha yüksek bir oranda karşılanması söz konusudur.

Eski sağlık durumu (Pre-existing Condition): Bu madde ile sigorta anlaşmasının işlerliğe girmesinden önceki sağlık durumunuza işaret edilmektedir.

Aylık primler (Premium): Sigorta güvencesi karşılığında sizin ya da işvereninizin ödemesi gereken tutardır.

Birincil hekim gözetimi (Primary Care Doctor): Birincil hekim tabiri ile herhangi bir sağlık  problemi yaşandığında ilk etapta baş vurulan doktor, uzman ya da jinekolog veya aile doktoru gibi sürekli sağlığınızı kontrol altında tutan görevliler kastedilmektedir. Birincil hekimler daha çok hastanın ikinci dereceden tedavilerini gerçekleştirir, daha özel bir müdahale gerektiğinde HMO, PPO sistemi dahilindeki mercie sevk etme hakkına sahiptirler. Sigortanın da bir ikinci gözetimi karşılaması ancak birincil hekimin onayı olması halinde mümkün olacaktır. Sistem dahilindeki bu imkanlardan faydalanmak için de aile doktorunuzu kesinlikle size sunulacak listeden seçmek zorundasınız. PPO sistem haricinde doktor seçmenizi kabul eder (ama daha yüksek bir fiyatla).

Hizmet sunanlar: Tıbbi bakım sağlayan kişiler (doktor, hemşire, dişçi) veya kurumlardır (hastane veya muayenehane).

Üçüncü-Grup Ödeyici (Third-Party Payer): Sizin haricinizdeki sağlık bakım masraflarınızı ödeyen herhangi bir kuruluştur. Bu bir sigorta şirketi, bir HMO ya da PPO temsilciliği ya da hükümet olabilir

Diğer sağlık sigorta şekilleri

Tıbbi bakım sigortası (medicare): Tıbbi bakım sigortası (medicare) iki kısımdır: A kısmı olarak bilinen hastane sigortasıdır. B kısmı ise, doktorlar ve doktorun istediği malzeme ve ilgili hizmetler için ödeme sağlayan yani tamamlayıcı tıbbi sigortadır. Eğer tıbbi bakım sigortası kapsamındaysanız, A kısmı ücretsizdir, fakat B kısmı için bir ön ödeme yapmak durumundasınız. 
Tıbbi bakım sigortası sağlık harcamalarınızın çoğunu karşılayacaktır. Mesela, hemşire hizmetlerinin çoğunu, evde yapılan uzun süreli bakım hizmetleri ya da reçete ilaçlarını kapsamaz. Ayrıca, işiniz ya da eşinizin işi dolayısıyla bir sağlık grup sigortası kapsamındaysanız, tıbbi bakım sigortası faturalarınızı ödediğiniz zaman uygulanması gereken bazı özel kurallar vardır.

Sakatlık sigortası: Sakatlık sigortası, uzun süreli bir hastalığınız, sakatlığınız varsa ya da çalışamıyorsanız, bu durum dolayısıyla elde edemediğiniz gelirin yerine verilir. Bu sigorta, çalışma çağındaki insanların dikkate alması gereken önemli bir türdür. Eğer yaralandıysanız, sakatlık sigortası rehabilitasyon masraflarını karşılamaz. Ana sağlık sigortanızda bunun da kapsam dahilinde olup olmadığını kontrol edin. Bazı işverenler grup sakatlık sigortası yaparlar, bu da sizin için iyi bir imkan olabilir. Veya sakatlık tazminatı sağlayan bazı devlet destekli programlardan faydalanabilirsiniz. Pek çok bireysel poliçe imkanları da mevcuttur.

Hastane tazminat sigortası: Bu sigorta sınırlı kapsamda hizmet sunar. Belirli bir süre zarfında her gün için belirli bir miktar ödeme yapar. Bu miktarı tıbbi masraflar ya da diğer bazı şeyler için kullanabilirsiniz. Genellikle, aldığınız miktar hastane masraflarınızdan daha az olur. Bazı hastane tazminat poliçeleri, başka bir sağlık sigortanız olsa bile, size bu günlük miktarı öder. Bazıları, hastane masraflarınızın bütününden fazla olmayacak şekilde ödeme yapabilirler.

Uzun süreli bakım sigortası
Uzun süreli bakım sigortası her ay binlerce dolar tutabilecek tedavi (evde tedavi) masraflarını kapatmak için uygulamaya konulmuştur. Bazı istisnalar dışında uzun süreli bakım sigortası sağlık sigortası kapsamına girmez. Bunun için pek çok program vardır ve bu programların ücretleri, sunduğu hizmetler ve sınırları farklıdır.
Sigorta şirketinize şu soruları sorun:

• Ücreti nedir?

• Sigorta primlerinin artışı nasıl olacak?

• Tenzili ödemeler, ortak ödemeler (co-payments), ortak sigorta (co-insurance) ve tespit edilen harcamaları (out-of-pocket costs) durumu nasıl belirlenmiştir?

• Plan dahilindeki hastalıklar nelerdir?

• Ön-koşullar nelerdir?

• Gerektiğinde başvurabileceğiniz doktor ya da hastaneler hangileridir?

• Uzmanlarla ilişkileriniz sınırlandırılmış mıdır?

• İstediğiniz hastanede tedavi olabilecek misiniz?

• Plan kapsamında özellikle istifade edeceğiniz yardımlar konusundaki kısıtlamalar nelerdir?

• Olmayan bazı önemli imkanlar daha sonra eklenebilir mi?

• Özel hizmetleri nelerdir?

• Koruyucu sağlık bakım hizmetleri var mı?

• İstekler hızlı ve etkin bir şekilde işleme tabi tutuluyor mu?

Sigorta işlemleri esnasında

Başvuru formunu doğru ve tam olarak doldurun.Yanlış bilgi vermeyin ve sizden istenen bilgileri saklamayın. Aksi takdirde sigortanız sona erebilir ya da size sunulan imkanlar iptal edilebilir. Kesinlikle boş bir form imzalamayın. Vekil tarafından bilgilerin doğrulanması bir zorunluluktur. Ödemeler doğrudan sigorta şirketine yapılmalıdır, vekile değil. Şirketten muhakkak imzalı bir alındı makbuzu isteyin. Poliçe, grup sertifikası ya da HMO abone sertifikası alıncaya kadar iki aylık ön ödeme ve masraflar dışında fazla para ödemeyin. Vekilin, sigorta şirketinin ya da bağlantı kurduğunuz HMO'nun adını, adresini ve telefon numarasını mutlaka alın. Poliçeler kapsam ve ücret bakımından farklılıklar gösterirler. Farklı sigorta şirketlerinin kapsam ve ücretlerini karşılaştırın. Poliçenin büyük tıbbi masraflarınızı karşıladığından emin olun. Bazı poliçelerin, kapsam başlamadan önce bir bekleme süreleri vardır. Poliçenin ödeme yapmaya başlayacağı tarihi kontrol edin. Ayrıca, kapsama neyin dahil olup olmadığını kontrol edin. Bir deneme süresi (free look clause) poliçeyi aldıktan sonra değerlendirmeniz için size en az 10 gün verir. Eğer istemezseniz, poliçeyi geri verebilir ve ödediğiniz ön ödemeyi geri alabilirsiniz. Bazı poliçeler sadece bir hastalık için koruma imkanı sunarlar. Almadan önce sigorta poliçelerini kontrol edin. Aşağıdakiler bir sağlık sigortası poliçesinde muhakkak bulunması gereken hizmetler: seçim yapmadan önce en az üç poliçeyi karşılaştırın. Seçtiğiniz plan aşağıdaki listede sıralanan hizmetlerin çoğunu sunmalıdır: 

• Bebek bakımı

• Diş tedavisi, dolgu ve temizleme

• Evde sağlık bakımı

• Hastane tedavisi

• Bağışıklık

• Mammogramlar

• Hamilelik bakımı

• Tıbbi testler ve röntgen

• Ruh sağlığı tedavisi

• Evde tedavi

• Doktor muayenesi

• Reçete ilaçları

• Ameliyat

• Göz tedavisi, gözlükler ve tahliller

• Kapsam dışında tutulan ihtiyaç duyduğunuz hizmetler

Yüzdeler
Genellikle sağlık sigortası kapsam yüzdeleri aşağıdakilere bağlıdır:

• Kaldığınız yer

• Kapsam dahilindekilerin sayısı

• Ödenen depozito ve kar miktarı

• Sigorta şirketinin ya da HMO'nun müşterilerle olan tecrübeleri

• İhtiyacınız olan hizmet

• Ailenizdeki birey sayısı ve yaşları

• Göz testi, bağışıklık, mammogram ya da kanser teşhis testi gibi yüksek ücretli  özel hizmetler

• Önceki yılın sağlık ve sigorta kayıtları, bu seneki ihtiyaçlarınıza referans olarak kullanılabilir.

Aşağıdakileri hesaplayın:

• Birey ve aile için yapılacak olan aylık ödeme (dolayısıyla yıllık ücret)

• Birey ve aile için varsa ödenen depozito

• Varsa coinsurance yüzdesi ya da co-payment (ruh sağlığı tedavisi gibi masraflı özel hizmetler)

• Kapsamdaki hizmet ya da günler için konulan yıllık sınır ve buna yaptığınız harcama

• Her yıl cebinizden çıkacak olan masrafların maksimum miktarı

• Varsa size hayat boyu ödenecek miktar.

Yeni kapsam: Yeni kapsam etkinleşinceye kadar var olanı bertaraf etmeyin. Çeşitli vekil ve şirketlerle bağlantı kurun. Doktorunuzun, arkadaşlarınızın ve ailenizin fikrini sorun. Ücretleri karşılaştırırken aynı imkanları da karşılaştırın. Bütün hastalıkları kapsamına alan bir sağlık sigortası en iyisidir. Sigorta şirketinin ya da HMO'nun ruhsat durumunu, finansal gücünü ve şikayet alıp almadığını kontrol edin.

Bilmelisiniz ki sigorta şirketleri tıbben gerekli olmayan tedavilerin masrafını ödemek zorunda değildir. Yararlılık muayenesi olarak bilinen bir süreç, yapılan ya da yapılacak olan tedavinin tıbbi gerekliliğini değerlendirmeye alır. Bu muayene yasal olarak nesnel ve tıbben geçerli olmalıdır. HMOlar ve sigorta şirketleri kapsam için başvuran herkesi kabul etmek zorunda değildir. Bununla beraber, bir grup planı kapsamındaki üyeler sağlıkları temel alınarak reddedilemezler. Kapsam genellikle, haftada en az 30 saat çalışan sürekli işçilere verilir ve bunlar, diğer grup sağlık planları kapsamına alınmazlar. Bir bireysel poliçe, sizden sağlık muayenesi yaptırmanızı isteyebilir ve sağlık durumunuza bakarak kapsama alınmanızı red edebilirler. Bazı durumlarda, sağlık probleminizi kapsama almayı kabul eden ya da reddeden bir bireysel kapsam imkanı sunabilirler. Grup planları dahilinde önceden varolan bir durum olarak genetik bozuklukların tedavi edilmesi yasaklanmıştır.

Eğer bireysel sigorta talebiniz reddedildiyse: Sebebini sorun. Problem olan sağlık geçmişiniz ise, tıbbi raporlarınızı iki kere kontrol ettirin. Diğer sigorta şirketlerine ve HMO'lara başvurun. Üyelerine grup sağlık kapsamı imkanı sunan iş, meslek ve diğer ortaklıklara başvurun. Sadece para kazanmak için sigorta şirketinizi değiştirmeyin. Ödemeler artabilir ve ucuz sandığınız kapsam pahalanabilir.

Kapsam dahilinden ne zaman çıkarılırsınız?
Bireysel kapsamınızı aşağıdakilere bağlı olarak kaybedebilirsiniz:

• Ödenmemiş aylıklar

• Sahtekarlık

• Kasti malzeme yanlışlıkları

• Sigortacınız ya da HMO'nuz tarafından bireysel sağlık kapsamınızın iptali. Böyle bir durumun olması için, poliçe verenin ve sigorta idarecisinin altı ay önceden haberdar edilmesi gerekir. Bundan sonra, beş yıl içinde pazara giremeyeceklerdir. Eğer sadece belirli bir sağlık plan tipi sona erdirilirse, sigortacının kendisi tarafından teklif edilen başka bir bireysel sağlık planı seçeneği sunması gerekir.

Haklarınızı koruyun
Sunulan imkanlara dair kitapçığı, kapsam dahilinde olanlar ve olmayanları daha iyi öğrenmek için dikkatlice okuyun. Tedavilerin araştırılması, isteklere, şikayetlere ve başvurulara cevap verilmesi konusundaki bütün prosedür ve son tarihleri sıkı takip edin. Şikayetler ya da başvurular, imkanlar kitapçığında yetkilendirilen şahsa veya şirkete yapılmalıdır. Tam kapsamlı bir planla ilgili, çözüm getirilmeyen şikayetler eyaletin Sağlık Bakanlığı'na iletilmelidir.

Talep karmaşası
Genellikle talebiniz reddedildiğinde size yazılı bir açıklama gönderilir.
Karmaşadan sakının
Sağlık sigorta planınızdaki koşulları, sınırlamaları, istisnai durumları tıbbi tedaviye gitmeden önce baştan sona kadar iyice öğrenin. İmkanlarınızı kısıtlayacak herhangi bir durumla karşı karşıya kalmamak için acil olmayan tedaviler için önceden belge aldığınızdan emin olun. Bu belgenin talebinizi karşılama garantisi vermediğini fakat alınması gerektiğini unutmayın.
Acil bir durumda bir hastaneden kabul aldığınızda, HMO'nuzu ya da sigorta şirketinizi belirlenen zaman dilimi içerisinde mutlaka haberdar edin. Bir talep karmaşası yaşadığınızda, sigorta şirketiniz ya da HMO'nuza meselenin ayrıntılarını anlatan bir şikayet mektubu yazın. Açıklamalarını yazılı olarak vermelerini isteyin ve sorunu çözmek için muhatap olduğunuz insanları bir tarafa not alın. Eğer sorun çözülmezse, eyaletin Sigorta Müdürlüğüne başvurun.

Yurdışında eğitim almak istiyorsanız,
formu doldurun deneyimli eğitim danışmanları size yardımcı olsun.